Среда, 21.11.2018, 05:40
Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
Сайт группы АА врачей
Главная » Статьи » Всякие жутики (про кузнеца :)) ) » Медицина

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ (Часть 2)
Акампросат
Акампросат предположительно является агонистом рецепторов гамма-аминомасляной кислоты [48] и обладает ингибирующим действием на N-метил-D-аспартат-рецепторы [49, 50]. Акампросат нормализует возбуждение в глутаматергической системе, которое имеет место Рисунок 1. Точка приложения действия дисульфирама и карбимида кальция в цикле метаболизма этилового спирта: АДГ — алкогольдегидрогеназа; АЛДГ — альдегиддегидрогеназа; НАД — никотинамидадениндинуклеотид; НАДВ — НАД — восстановленный
в состоянии отмены и на ранних этапах воздержания от алкоголя [51, 52]. Подобное действие может снижать патологическую тягу и психологическое напряжение и таким образом уменьшать потребность в алкоголе [53].
Данные экспериментальных исследований о том, что акампросат снижает употребление алкоголя животными [54, 55], послужили основанием для проведения исследований при лечении больных алкоголизмом. Во всех европейских мультицентровых испытаниях, кроме одного, во время лечения от трех месяцев до года приблизительно в два раза больше больных среди принимавших акампросат (по сравнению с больными, получавшими плацебо) воздерживались от употребления алкоголя [56–62].
Наиболее показательными из этого ряда являются три исследования. В клиническом исследовании 85 больным алкоголизмом, отказавшимся от употребления алкоголя и принимающим участие в реабилитационной социально-психологической терапии, на протяжении 12 недель назначались или акампросат (2000 мг/сутки), или плацебо. В группе больных, принимавших акампросат, 60% воздерживались от употребления алкоголя по сравнению с 22% больных в группе, получавшей плацебо [57]. В исследовании 272 больных с алкогольной зависимостью в процессе 48-недельной терапии 43% больных, принимавших акампросат, сохраняли трезвость по сравнению с 21% больных в группе, получавшей плацебо [60]. В единственном проведенном в Великобритании мультицентровом исследовании акампросата, в котором был получен отрицательный результат, в течение 24 недель осуществлялось лечение больных с умеренными проявлениями алкогольной зависимости. В группе больных, получавших акампросат, и группе больных, принимавших плацебо, доля пациентов, воздерживавшихся от употребления алкоголя, составила 20% [63]. Отсутствие терапевтического эффекта акампросата у больных в этом исследовании, вероятно, связано с легкой степенью алкогольной зависимости среди изучаемых пациентов.
Акампросат не метаболизируется в организме, а выводится через почки. Поэтому следует соблюдать осторожность при назначении этого препарата больным с почечной патологией. К основным побочным эффектам относятся диарея (10%) и головная боль (20%). Обычная доза акампросата составляет 2–3 г в день, распределенная на несколько приемов. В настоящее время на рынке США акампросат пока недоступен.

Дофаминергические препараты
Интерес к дофаминергическим препаратам при лечении алкоголизма определяется теоретическим значением дофамина в нейробиологических механизмах формирования алкогольной зависимости. В экспериментальных моделях на животных под действием как антагонистов, так и агонистов снижается употребление алкоголя и ограничивается проявление таких его свойств, как стимулирующий и положительный подкрепляющий эффект. Антагонисты дофамина могут блокировать подкрепляющие эффекты алкоголя [64]; агонисты дофамина облегчают состояние, обусловленное недостатком дофамина [65]. Тиаприд (tiapride) — антагонист Д2-дофаминовых рецепторов, представленный на рынке в Европе в качестве атипичного нейролептика и анксиолитического препарата, ослабляет проявления синдрома отмены алкоголя и зарегистрирован для лечения острого и хронического алкоголизма [66]. Эффективность этого препарата в лечении больных с алкогольной зависимостью оценивалась в трех клинических испытаниях. В наиболее крупном из них 100 больных с алкогольной зависимостью, прекративших употребление алкоголя, были разделены в случайном порядке на две терапевтические группы: в течение трех месяцев участники одной из них принимали 300 мг/сутки тиаприда, участники другой — плацебо. Хотя только 54% больных выполняли предписанный терапевтический режим как минимум месяц, те из них, кто принимал тиаприд, чаще воздерживались от употребления алкоголя и реже обращались в медицинские учреждения [67].
Предварительные данные указывают на то, что агонист дофамина бромокриптин, применявшийся при лечении болезни Паркинсона, способствует сокращению употребления алкоголя больными алкоголизмом [68]. Однако в процессе испытаний у 366 больных с алкогольной зависимостью было показано, что пролонгированная инъекционная форма бромокриптина по эффективности не отличалась от плацебо в предотвращении возобновления приема алкоголя [69].

Другие препараты
Несколько других препаратов исследовались при терапии больных с алкогольной зависимостью, обычно после сообщений о том, что они способствуют сокращению употребления алкоголя экспериментальными животными. Некоторые препараты ограничивали употребление алкоголя у людей, однако ни один из них не был зарегистрирован как средство, рекомендуемое для лечения алкогольной зависимости.

Стабилизаторы настроения
Литий снижает употребление алкоголя в экспериментах на животных и блокирует проявления алкогольной интоксикации при бытовом пьянстве [70]. В процессе двойного слепого плацебо-контролируемого испытания у 457 больных алкоголизмом карбонат лития не способствовал снижению употребления алкоголя [71]. В опубликованном обзоре литературы делается вывод о том, что литий не обладает терапевтической эффективностью в отношении алкогольной зависимости [72].
Карбамазепин, стабилизатор настроения и антиконвульсант, используется в терапии синдрома отмены алкоголя. Также есть сообщения о том, что этот препарат повышает качество лечения алкогольной зависимости [73]. В ходе рандомизированного двойного слепого исследования у 29 больных с алкогольной зависимостью, принимавших карбамазепин или плацебо в течение 12 месяцев начиная с этапа дезинтоксикации, было установлено, что те, кто получали карбамазепин, употребляли меньше алкоголя [74]. Однако незначительное количество больных, охваченных этим исследованием, не позволяет считать эти выводы достаточно убедительными.

Седативные препараты
Тот факт, что бензодиазепины и другие препараты назначаются для купирования синдрома отмены алкоголя, еще не означает, что они показаны при лечении алкогольной зависимости. У больных с алкогольной зависимостью, принимающих поддерживающие дозы седативных препаратов, может сформироваться зависимость от седативных средств [75]. При проведении двойного слепого клинического испытания гамма-гидроксимасляная кислота (агонист гамма-аминомасляной кислоты) способствовала сокращению употребления алкоголя [76]. Исследование проводилось в Италии в течение трех месяцев в амбулаторных условиях. Восьмидесяти двум больным в случайном порядке назначались гамма-гидроксимасляная кислота (из расчета 50 мг/кг) или плацебо. Прием алкоголя оценивался на основании самоотчетов больных и по результатам анализа уровней концентрации аминотрансфераз в плазме крови. К концу исследования 30,6% больных в группе, принимавшей активный препарат, по-прежнему воздерживались от употребления алкоголя по сравнению с 5,7% в группе, получавшей плацебо. Применение гамма-гидроксимасляной кислоты в качестве поддерживающей терапии потенциально опасно для больных с алкогольной зависимостью, так как этот седативный препарат может стать средством злоупотребления.

Серотонинергические препараты
Серотонин модулирует нейрофизиологическое действие алкоголя, однако функции серотонина достаточно сложны из-за наличия большого количества подтипов серотониновых рецепторов [77–80]. В ходе экспериментов, проведенных на животных, было установлено, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и циталопрам), применяемые в клинической практике как антидепрессивные и анксиолитические средства, усиливают функционирование серотонинергической системы и снижают употребление алкоголя. В испытаниях у больных без проявлений депрессии и с выраженной алкоголизацией селективные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывали сокращение употребления алкоголя на 15–20% [81, 82]. Больные, принимавшие эти препараты, сообщали об уменьшении тяги к алкоголю [83]. Однако результаты приема этих средств больными с алкогольной зависимостью не столь впечатляющи. В трехнедельном проспективном испытании флуоксетина количество употребляемого алкоголя сокращалось только в течение первой недели приема [84]. В двойном слепом сравнительном исследовании флуоксетина и плацебо у 101 больного эффективность препаратов на фоне когнитивно-бихевиоральной терапии была одинаковой в обеих группах [95].
Несколько антагонистов и агонистов серотониновых рецепторов, вызывавших сокращение употребления алкоголя у животных, исследовались в терапии больных с алкогольной зависимостью. Буспирон (анксиолитический препарат — частичный агонист подтипов 1А и 2 серотониновых рецепторов), ондансетрон (антагонист подтипа 3 серотониновых рецепторов) и ритансерин (антагонист подтипа 2 серотониновых рецепторов) вызывали сокращение употребления алкоголя у крыс, предпочитающих алкоголь [86–88]. Однако эффективность этих препаратов не была подтверждена в плацебо-контролируемых клинических испытаниях у больных с алкогольной зависимостью [89–91].

Больные с психическими расстройствами
Алкогольная зависимость ассоциируется с большим депрессивным расстройством, тревожными расстройствами и шизофренией [22, 92, 93]. Причинная связь между этими заболеваниями и алкогольной зависимостью достаточно сложная — последняя может как предшествовать развитию психического заболевания, так и быть его следствием. Купирование симптомов психического расстройства позволяет ослабить стремление этих больных к приему алкоголя с целью самолечения [21].
Применение антидепрессантов в комбинации с социально-психологическими реабилитационными мероприятиями при лечении больных с проявлениями алкогольной зависимости и большого депрессивного расстройства положительно влияет как на признаки депрессии, так и (в меньшей степени) на выраженность алкогольной зависимости. В плацебо-контролируемом двойном слепом испытании трициклического антидепрессанта дезипрамина у 71 больного алкоголизмом (с/или без признаков вторичной депрессии), недавно прекративших употреблять алкоголь, депрессивная симптоматика уменьшилась [94]. Соотношение больных, продолжавших воздерживаться от употребления алкоголя, было почти одинаковым в обеих группах, однако в группе больных депрессией, принимавших дезипрамин, отмечалось меньшее количество дней с выраженным употреблением алкоголя, чем в группе, получавшей плацебо (соответственно 8 и 40%). В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 69 больных с сочетанной патологией (алкоголизм и первичное большое депрессивное расстройство или дистимия) применялся имипрамин в комбинации с еженедельными психотерапевтическими сеансами, направленными на предотвращение обострения. Имипрамин позволил несколько смягчить тяжесть депрессивной симптоматики, однако не влиял на употребление алкоголя больными [95]. В 12-недельном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом испытании флуоксетина в лечении 51 больного с депрессивным расстройством и алкогольной зависимостью было показано, что флуоксетин положительно влияет на депрессивную симптоматику и (по сравнению с плацебо) снижает частоту приема алкоголя больными на 50% [96].
В двух исследованиях анксиолитического препарата буспирона в лечении больных тревожным расстройством и алкоголизмом были получены довольно противоречивые результаты. В 12-недельном исследовании у 61 больного с тревожным расстройством и алкоголизмом сравнивалась эффективность буспирона (60 мг/сутки) и плацебо на фоне проводимой бихевиоральной психотерапии. Больные, принимавшие буспирон, дольше придерживались лечения и реже употребляли алкоголь, чем больные в группе, получавшей плацебо (среднее количество дней употребления алкоголя соответственно 4 и 10) [97]. Однако в двойном слепом исследовании у 67 больных с тревожным расстройством и алкоголизмом эффективность буспирона не отличалась от плацебо [98].

Рекомендации
Возможность назначения лекарственной терапии должна рассматриваться у всех больных с диагнозом алкогольной зависимости, соглашающихся принимать препараты и не имеющих противопоказаний со стороны соматической сферы. Наиболее убедительные свидетельства эффективности нескольких препаратов, исследовавшихся в терапии алкогольной зависимости, были получены в отношении налтрексона и акампросата. Налтрексон в настоящее время используется в клинической практике в США; акампросат и тиаприд доступны в Европе, но не в США.
Дисульфирам зарегистрирован в США для лечения алкогольной зависимости, а карбимид кальция — в Канаде. Однако практически не существует объективных доказательств оправданности применения этих двух препаратов, оказывающих аверсивное действие. Некоторые клиницисты и больные по-прежнему верят в то, что указанные препараты являются эффективными средствами психологического сдерживания от приема алкоголя.
Больным с алкогольной зависимостью в сочетании с психической патологией, например депрессивным или тревожным расстройством, необходимо назначать лечение по поводу основного психического расстройства. Выбор препарата должен определяться клиническим состоянием больного и особенностями фармакокинетики лекарственного средства. При лечении суицидальных больных следует отдавать предпочтение селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (в силу меньшей токсичности), а не трициклическим антидепрессантам. Для достижения терапевтической концентрации препарата в крови доза антидепрессантов должна быть выше обычно рекомендуемой, так как длительное злоупотребление алкоголем приводит к повышению активности печеночных ферментов [99].
Существует предположение, что два или более препарата с различным механизмом действия, назначаемые вместе или в определенной последовательности, могут давать дополнительный синергический эффект в терапии алкогольной зависимости, однако нет объективных данных о том, что полипрагмазия повышает эффективность лечения. Лекарственная терапия при алкогольной зависимости должна сочетаться с социально-психологическими реабилитационными мероприятиями, которые обеспечивают эмоциональную поддержку, способствуют соблюдению терапевтического режима и позволяют успешнее решать психологические и социальные проблемы, связанные с алкоголизацией. Наконец, пациенты и практические специалисты должны осознавать, что алкогольная зависимость является стойким расстройством. Современные методы лекарственной терапии не устраняют сформировавшейся алкогольной зависимости, а скорее способствуют уменьшению употребления алкоголя и помогают некоторым больным воздерживаться от его употребления.

Выводы
Лекарственная терапия больных с алкогольной зависимостью повышает качество лечения, снижая тем самым заболеваемость и смертность и повышая качество жизни. Однако вопрос остается открытым в отношении оптимальных дозировок препаратов, продолжительности лечения, сопутствующей реабилитационной терапии и ее экономической эффективности, а также индивидуальных показаний для конкретных лекарственных средств.


Источник: http://www.psyobsor.org/1998/11/6-1.php
Категория: Медицина | Добавил: Коллега (22.03.2010)
Просмотров: 1610 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
...
Сайт управляется системой uCoz